Исследования инфекций мочевыводящих путей у домашних животных

Ключевой анализ - микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам

В последние годы отмечается рост числа штаммов бактерий резистентных к большинству антибактериальных препаратов, часто возникают трудности с диагностикой и лечением острых и хронических форм заболеваний мочевыделительной системы животных. Неправильное и избыточное использование противомикробных препаратов является наиболее значимым фактором появления резистентных микроорганизмов в последние годы.

Разумное, осторожное и рациональное использование противомикробных препаратов является неотъемлемой частью надлежащей клинической практики. Микробиологическое исследование мочи позволяет выявить возбудитель и понять к каким препаратам он наиболее чувствителен. Решение о лечении противомикробными препаратами должно основываться на наличии клинических признаков и/или сопутствующих заболеваний, а также на результатах посева мочи и тестирования на чувствительность.

• В подавляющем большинстве инфекций мочевыводящих путей этиологическими агентами являются бактерии; менее 1% ИМП вызваны паразитарными, грибковыми или вирусными инфекциями.
• Бактериальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) диагностируются примерно у 14% собак в течение жизни (Ling 1984). ИМП чаще встречаются у кошек в возрасте 10 лет и старше, у кошек с сопутствующими заболеваниями (например, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью) и у кошек, перенесших катетеризацию мочевого пузыря или промежностную уретротомию. По данным литературы, 55,0–69,0% кошек с ИМП страдают кошачьим идиопатическим циститом, тогда как мочекаменная болезнь встречается у 12,0–22,0% кошек.

Недавно обновленные рекомендации Международного общества по инфекционным заболеваниям домашних животных (ISCAID, 2019) по диагностике и лечению бактериальных инфекций мочевыводящих путей у собак и кошек включают следующие категории: спорадический бактериальный цистит, рецидивирующий бактериальный цистит, пиелонефрит. Также выделяют: бактериальный простатит, субклиническую бактериурию и инфекции у кошек с постоянным мочевым катетером. Новой отдельной категорией являются ИМП у собак и кошек, подвергающихся урологическим операциям, малоинвазивным урологическим процедурам и урологическим имплантатам.

Эмфизематозный, инкрустирующий и полиповидный цистит являются редкими формами осложненных нижних мочевых путей.

• Эмфизематозный цистит характеризуется скоплением газа в стенке и просвете мочевого пузыря вследствие инфицирования бактериями, ферментирующими глюкозу, в основном кишечной палочкой. Животные с сахарным диабетом предрасположены из-за высокой концентрации глюкозы в моче.
• Отличительной чертой инкрустирующего цистита являются прилипшие бляшки слизистой оболочки мочевого пузыря. Бактерии, расщепляющие мочевину, такие как Corynebacterium urealyticum, могут приводить к осаждению минералов, что приводит к инкрустации стенок мочевого пузыря. Лечение инкрустирующего цистита может быть сложной задачей, часто требуется длительная антимикробная терапия, подкисление мочи и хирургическое удаление бляшек.
• Полиповидный цистит относится к массивным разрастаниям или диффузному утолщению слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванному хроническим воспалением, и чаще всего связан с инфекциями рода Proteus. Хотя адекватное антимикробное лечение может привести к полному излечению, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Вопрос - ответ

Какой образец мочи подходит для бактериологического исследования?

По возможности образцы мочи должны быть получены с помощью цистоцентеза и до начала антимикробной терапии. Мочу можно взять с помощью катетеризации, но риск загрязнения выше, а установка катетера требует седации или анестезии. Образцы мочи после свободного мочеиспускания (среднее мочеиспускание) часто контаминированы и не должны использоваться для бактериального исследования.

Какие пробирки использовать для анализа?

Как долго выполняется анализ?

Большинство уропатогенов можно культивировать в течение 18-24-часового инкубационного периода. Однако для появления в культурах некоторых медленно растущих патогенов, таких как виды Corynebacterium, может потребоваться более длительное время.

Можно ли начинать эмпирически вводить антибиотики после забора биоматериала?

Эмпирическое антимикробное лечение показано редко. Чтобы уменьшить дискомфорт, в ожидании результатов посева можно вводить анальгетики.
Чтобы избежать ненужного применения противомикробных препаратов у кошек, разумно воздержаться от антимикробного лечения до получения результата бактериального посева мочи. 
У собак решение начать антимикробную терапию, ожидая результатов посева (если образцы были отправлены), является разумным.

При подозрении на острый пиелонефрит необходимо эмпирическое лечение, рекомендуются противомикробные препараты с хорошей эффективностью в отношении грамотрицательных бактерий. Следует отслеживать изменения локальной резистентности мочевых патогенов. По мере увеличения исходных показателей резистентности наиболее распространенных микроорганизмов к препаратам первого ряда следует рассмотреть вопрос об изменении выбора эмпирических препаратов. Лечение должно быть скорректировано в соответствии с результатами теста на чувствительность.

Можно ли вводить антибиотики профилактически?

Профилактическое антимикробное лечение никогда не является оправданным (кроме, периоперационной антибиотикопрофилактики), и нет доказательств в поддержку рутинного посева мочи после удаления катетера.

Как оценивается значимый рост при посеве?

Для образцов, собранных с помощью цистоцентеза, любой уровень бактериального роста может быть значительным, но обычно образцы из ИМП содержат ≥10^3 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл [Bartges JW. Diagnosis of urinary tract infections. Veterinary Clinics of North America—Small Animal Practice. 2004;34(4):923–933].

Кроме того, во всех ситуациях следует учитывать не только количество колоний, но и идентификацию выделенного организма. Небольшое количество минимально патогенных кожных комменсалов (т. е. коагулазоотрицательные стафилококки), вероятно, представляет собой контаминацию.

Как делается тест на антибиотикочувствительность?

В лаборатории должны соблюдаться протоколы, которые включают тестирование эталонных штаммов для контроля качества и методы определения чувствительности, стандартизированные соответствующей организацией (например, Институтом клинических и лабораторных стандартов (CLSI), Комитетом Европейского Союза по тестированию чувствительности к противомикробным препаратам (EUCAST) или аналогичными).

Как интерпретировать тест на чувствительность?

В тесте на чувствительность обычно используется классификация S/I/R (чувствительный, чувствительный при увеличенной экспозиции и устойчивый).

В случае резистентности (R) - лечение, скорее всего, будет безуспешным, и препарат не следует назначать.

В случае восприимчивости (S) - существует большая вероятность клинического успеха (устранения клинических признаков ИМП) при использовании обычных схем лечения.

Использование препаратов, указанных как «чувствительные при повышенной экспозиции» (I) - уместно в ситуациях, когда препарат создает высокие концентрации в очаге инфекции или если дозировка может быть безопасно увеличена.

NB! Однако такие факторы, как абсорбция лекарственного средства, экскреция лекарственного средства, инактивация лекарственного средства, биопленка, некротические остатки, присутствие инородных материалов, развитие лекарственной устойчивости во время лечения, индуцируемая резистентность, лабораторная ошибка и различные сопутствующие заболевания, могут повлиять на успех индивидуального лечения.

Действия в конкретных ситуациях:

• Если лечение было начато до посева, а по результатам определения чувствительности выделенный микроорганизм устойчив к первоначально выбранному противомикробному препарату, следует заменить его на более активное лекарственное средство на основе тестирования чувствительности.
• Если в исходной культуре идентифицировано более одного вида бактерий, следует учитывать чувствительность каждого микроорганизма на основании количества бактерий и их патогенности. В идеале антимикробная терапия должна быть направлена ​​против обоих микроорганизмов. В некоторых случаях противомикробный препарат, эффективный против обоих организмов, будет недоступен. Следует рассмотреть комбинированную терапию, потенциально эффективную против обоих организмов. В некоторых ситуациях подходящее лекарство или комбинация лекарств могут быть недоступны. Целенаправленная терапия в отношении микроорганизма, воспринимаемого как наиболее клинически значимый, является разумным подходом при условии отсутствия признаков пиелонефрита или основного заболевания, повышающего риск системной или восходящей инфекции организмом, в противном случае первичная патогенность которого ограничена.
• Если посев и тест на чувствительность указывают на наличие изолята, который устойчив in vitro к начальной терапии, но имеется очевидный клинический ответ, сохранение текущего лечения приемлемо при условии, что после завершения лечения будет проведен последующий анализ мочи, включая посев для уточнения разрешения инфекции. Если данные посева и чувствительности показывают, что изолят не чувствителен к выбранному противомикробному препарату и отсутствует клинический ответ, то терапию оригинальным препаратом следует прекратить и начать лечение альтернативным препаратом.